Tổng quát các quy định: Đối tượng, thời gian, mức hưởng về chế độ ốm đau năm 2021

Trong cuộc sống, ốm đau, bệnh tật là điều mà mỗi người chúng ta không một ai mong muốn. Trường hợp ốm đau, bệnh tật không may xảy ra thì người mắc bệnh cũng không nên quá lo lắng vì pháp luật đã dành cho họ những chế độ nhất định nếu họ đã tham giam bảo hiểm xã hội.

Theo đó, chế độ ốm đau có thể nói là một trong những chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân văn cao cả, nhằm bảo đảm thu nhập cho người tham gia bảo hiểm xã hội tạm thời bị gián đoạn công việc do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn. Đồng thời, là một trong những chế độ của bảo hiểm xã hội nhằm bảo đảm, thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau trên cơ sở đã đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.

chế độ ốm đau năm 2021
Các quy định cần biết ve

I – Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau

Căn cứ quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, quy định về đối tượng áp dụng chế độ ốm đau như sau: “Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ và h khoản 1 Điều 2 của Luật này”. Cụ thể là:

  • Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;
  • Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
  • Cán bộ, công chức, viên chức;
  • Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
  • Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
  • Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;
  • Lưu ý: Những đối tượng trên là người lao động thì phải là công dân Việt Nam và thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc thì khi đó mới là đối tượng áp dụng chế độ ốm đau.

II – Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, thì điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định như sau:

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Ngoải ra, tại Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, ngày 29/12/2015, quy định về điều kiện được hưởng chế độ ốm đau của bảo hiểm xã hội bắt buộc, cụ thể như sau:

“1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này”.

Lưu ý: Các trường hợp sau không được giải quyết chế độ ốm đau

  • Một là, là người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định của Chính phủ;
  • Hai là, người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
  • Ba là, người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

III – Thời gian hưởng chế độ ốm đau

1 – Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động (ốm thông thường)

Người lao động như là người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động; người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng; cán bộ, công chức, viên chức; công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu; người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với những người lao động nêu trên thì tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần,  thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động, được quy định cụ thể như sau:

  • Làm việc trong điều kiện bình thường.

+ Được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;

+ Được hưởng 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ Được hưởng 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

  • Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên.

+ Được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;

+ Được hưởng 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ Được hưởng 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

Ví dụ 1: Bà A, có 13 năm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, làm việc trong điều kiện bình thường; từ tháng 01/2016 đến tháng 9/2016 bà A đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ 30 ngày. Tháng 10/2016, bà A chuyển sang làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm. Ngày 25/10/2016, bà A bị ốm đau phải nghỉ 07 ngày làm việc.Tại thời điểm nghỉ việc (tháng 10/2016), bà A làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm nên thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa trong năm của bà A là 40 ngày, tính đến thời điểm ngày 25/10/2016 bà A mới nghỉ hưởng chế độ ốm đau 30 ngày trong năm 2016, do đó thời gian nghỉ việc 07 ngày do bị ốm đau của bà A được giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau.

Ví dụ 2: Bà B có thời gian đóng bảo hiểm xã hội được 10 năm, làm công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm; từ tháng 01/2016 đến tháng 8/2016, đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau 37 ngày; từ tháng 9/2016 bà B chuyển sang làm công việc trong điều kiện bình thường. Ngày 26/9/2016, bà B bị ốm đau phải nghỉ 03 ngày làm việc. Tại thời điểm nghỉ việc do ốm đau (tháng 9/2016), bà B làm việc trong điều kiện bình thường nên thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa trong năm của bà B là 30 ngày; tại thời điểm đó bà B đã hưởng chế độ ốm đau 37 ngày trong năm 2016, do đó bà B không được hưởng trợ cấp ốm đau đối với 03 ngày nghỉ việc từ ngày 26/9/2016.

2 – Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

Theo thông tư số 46/2016/TT-BYT, ngày 30/12/2016, Thông tư ban hành danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày (kèm link thông tư) (ví dụ: gan xơ hóa và xơ gan, xơ gan mật tiên phát, xơ gan mật thứ phát…), thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

  • Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Trường hợp người lao động đã hưởng hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tiếp tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.

Ví dụ 1: Bà Nguyễn Thị A, có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc được 3 tháng, mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa của bà A như sau: tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần; trường hợp sau khi hưởng hết thời hạn 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng 03 tháng. Như vậy, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa của bà A là 180 ngày và 03 tháng.

Ví dụ 2: Ông B có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc là đủ 1 năm, mắc bệnh cần chữa trị dài ngày. Ông B đã hưởng hết 180 ngày đầu tiên, sau đó vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng trợ cấp với mức thấp hơn nhưng tối đa là 1 năm. Sau khi điều trị bệnh ổn định, ông B trở lại làm việc và đóng bảo hiểm xã hội đủ 2 năm thì tiếp tục nghỉ việc để điều trị bệnh (thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày). Như vậy, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa của lần điều trị này đối với ông B sẽ là 180 ngày và 3 năm (thời gian đóng bảo hiểm xã hội để tính thời gian hưởng tối đa sau khi đã nghỉ hết 180 ngày là tổng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội).

3 – Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với một số trường hợp cá biệt

Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân thì căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

4- Lưu ý chung

Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động thì thời gian ốm đau, tai nạn trùng với thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương không được tính hưởng trợ cấp ốm đau; thời gian nghỉ việc do bị ốm đau, tai nạn ngoài thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương được tính hưởng chế độ ốm đau theo quy định.

Trường hợp người lao động có thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau của năm nào tính vào thời gian hưởng chế độ ốm đau của năm đó.

IV – Mức hưởng chế độ ốm đau

1 – Ốm đau thông thường

Căn cứ vào Khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, được sửa đổi, quy định về mức hưởng chế độ ốm đau như sau:

Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Khoản 1 và điểm a Khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

Cụ thể được tính như sau:

      Mức hưởng chế độ ốm đau      =Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngàyx 75(%)      Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

Lưu ý: Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

2 – Mặc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành

Căn cứ vào Khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.

Căn cứ vào Điều 6 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, ngày 29/12/2015, Thông tư quy định về điều kiện được hưởng chế độ ốm đau của bảo hiểm xã hội bắt buộc quy định về cách tính mức hưởng chế độ ốm đau như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày=Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việcxTỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)xSố tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó:

  • Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

+ Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

+ Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày  =Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngày  xTỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)  xSố ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó:

– Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại điểm a khoản này.

– Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Ví dụ : Bà N đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bị ốm đau phải nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày từ ngày 28/3/2016 đến ngày 05/6/2016.

– Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của bà N là 2 tháng (từ 28/3 đến 27/5/2016);

– Số ngày lẻ không trọn tháng của bà N là 09 ngày (từ ngày 28/5 đến ngày 05/6/2016).

Lưu ý:

  • Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của chính tháng đó.
  • Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội.
  • Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do bị mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động được hưởng bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm xã hội đóng cho người lao động.
  • Không điều chỉnh mức hưởng chế độ ốm đau khi Chính phủ điều chỉnh mức lương cơ sở, mức lương tối thiểu vùng.

V – Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau

Căn cứ vào Điều 29 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, quy định về dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau như sau:

Theo đó, người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm theo quy định về thời gian hưởng chế độ ốm như trên.

Trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 05 ngày đến 10 ngày trong một năm.

Khi đó, thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Trường hợp có thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ đó được tính cho năm trước.

Đặc biệt là số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do người sử dụng lao động và Ban Chấp hành công đoàn cơ sở quyết định, trường hợp đơn vị sử dụng lao động chưa có công đoàn cơ sở thì do người sử dụng lao động quyết định như sau:

– Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;

– Tối đa 07 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật;

–  Bằng 05 ngày đối với các trường hợp khác.

  • Lưu ý: Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau một ngày bằng 30% mức lương cơ sở. Trường hợp người lao động không nghỉ việc thì không được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

Ngoài ra, người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong năm nào thì thời gian nghỉ việc hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được tính cho năm đó.

Ví dụ: Bà Dung phải nghỉ việc để điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày từ ngày 01/8/2016 đến hết ngày 10/12/2016 (trong năm 2016 bà Dung chưa nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau). Từ ngày 11/12/2016, bà Dung trở lại tiếp tục làm việc đến ngày 04/01/2017 do sức khỏe chưa phục hồi nên bà Dung được đơn vị giải quyết nghỉ việc hưởng dưỡng sức phục hồi sức khỏe 10 ngày. Trường hợp bà Dung được nghỉ hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe 10 ngày và thời gian nghỉ này được tính cho năm 2016.



Bài viết liên quan